Функциональный опросник состояния.
ФИО
Телефон
1. Функция желудочно-кишечного тракта
Блок А: Функционирование желудка
1. Дискомфорт: болезненное пищеварение, бурление после еды
2. Частая отрыжка, вздутие живота после еды
3. Спазмированная боль в желудке во время или после еды
4. Ощущение, что еда осела в желудке, создавая болезненные ощущения: наполненности, распирания и вздутия вовремя или после еды
5. Неприятный привкус во рту (горький, кислый, иной)
6. Быстрая насыщаемость малым количеством пищи
7. Отсутствие завтрака или иного приема пищи , питание с перебоями из-за отсутствия аппетита
Блок Б: Воспаление желудка
1. Сильные эмоции/мысли или запах еды раздражают желудок, вызывают болезненные ощущения
2. Быстрое чувство голода после принятия большого количества пищи (через 1-2 часа)
3. Дискомфорт в желудке: жжение и/или ноющая боль, через 1-4 часа после еды
4. Дискомфорт в желудке: распирание, жжение и/или ноющая боль, облегчается приемом пищи или питьем газированной воды, сливок, молока или приемом 0 1 4 8 антацидных препаратов
5. При смене положения возникает жжение в нижней части грудной клетки ложитесь или наклоняетесь вперед
6. Проблемы с пищеварением устраняются отдыхом и расслаблением
7. Ноющая боль /жжение/газообразование при принятии следующих продуктов: острая, жирная, жареная пища, шоколад, кофе, алкоголь
8. Чувство горечи, тошноты, кислого во время еды
9. При проглатывании жидкости, еды, таблетированных препаратов возникает боль
Блок В: Функционирование тонкого кишечника и поджелудочной железы
1. При участок под реберной клеткой слева, появляется боль, болезненность
2. Несварение желудка, чувство переполнения или напряжения в области живота появляется через 2-4 часа после еды
3. Дискомфорт в нижней части живота устраняется после выхода газа или испражнения
4. Специфическая еда и напитки усиливают несварение
5. В течение дня изменяется консистенция или форма стула (например, от узкого к широкому)
6. Сильный запах стула
7. Стул содержит непереваренные остатки пищи
8. Три или более обильных стула ежедневно
9. Понос
10. Дефекация через короткое время после приема пищи
Секция Г: Толстый кишечник и состояние микробиоты
1. Дискомфорт, боль, спазмы в нижней половине живота
2. Эмоциональный стресс и/или прием сырых продуктов и овощей вызывает вздутие живота, боль, спазмы, скопление газов
3. Запоры (или напряженная дефекация)
4. Стул маленький, тяжелый и сухой
5. Слизь в стуле
6. Чередование запоров и поноса
7. Боль в области заднего прохода, зуд, спазм
8. Отсутствие желания дефекации
9. Почти постоянная потребность в дефекации
2. Функция печени и желчного пузыря
1. Если Вы массируете участок под реберной клеткой справа, появляется боль, болезненность
2. Боль в брюшной полости усиливается при глубоких вдохахм
3. Ночью возникает боль, которая может переместиться в спину или правое плечо
5. Ощущение дискомфорта в брюшной полости или тошноты во время потребления жирной или жареной пищи
6. Пульсация в висках и/или тупая боль в области лба, вызванная перееданием
7. Необъяснимый зуд кожи, который обостряется ночью
8. Изменение цвета стула от глиняного до нормально коричневого
9. Общее ощущение плохого самочувствия
10. Ноющая боль в мышцах, не вызванная физической нагрузкой
11. Частая отрыжка и ощущение тяжести в животе
12. Покраснение кожи, особенно ладоней
13. Очень сильный запах тела
14. Неприятный запах изо рта
15. Легко возникают синяки
16. Желтоватый оттенок белков глаз
3. Эндокринная система
Секция А: Функция щитовидной железы
1. Руки, ноги и тело мерзнут без всяких причин
2. Верхние веки становятся одутловатыми
3. В мышцах наблюдается слабость, спазмы и/или дрожание
4. Частая забывчивость
5. Чувствуете, как медленно бьется сердце
6. У Вас замедлена реакция
7. В целом Вас не интересует секс, так как ваше желание не велико
8. Вы медлительны
9. Вы страдаете запорами
10. Заметили сухость, обесцвечивание кожи и/или волос
11. Вы заметили, что Ваш голос стал ниже
12. У Вас тонкие, ломкие ногти
13. Вы набираете вес без каких-либо причин
14. Внешняя треть бровей редеет или исчезает
15. У Вас отекает шея
Секция Б: Функция надпочечников
1. Затяжная слабость средней степени после стресса или напряжения
2. Вы замечаете, что легко устаете
3. Ощущается сильная потребность в соленой пище
4. Чувствительны к небольшим изменениям погоды
5. Испытываете головокружение, когда встаете из положения лежа
6. Темные или синие круги вокруг глаз
7. Приступы тошноты и/или рвоты
8. Легко простужаетесь или подхватываете инфекции
9. Раны и порезы заживают медленно
10. Ощущается болезненность во всем теле или отдельных его частях, некоторые части тела гиперчувствительны к прикосновениям, теплым или болезненным
11. Чувствуете одутловатость во всем теле
12. Кожа равномерно коричневеет/изменяет цвет без воздействия солнца или от принятия пищи, содержащей большое количество каротина (например, при употреблении большого количества моркови или сока)