Функциональный опросник состояния.
ФИО
Телефон
1. Функция желудочно-кишечного тракта
Блок А: Функционирование желудка
1. Дискомфорт: болезненное пищеварение, бурление после еды
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
2. Частая отрыжка, вздутие живота после еды
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
3. Спазмированная боль в желудке во время или после еды
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
4. Ощущение, что еда осела в желудке, создавая болезненные ощущения: наполненности, распирания и вздутия вовремя или после еды
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
5. Неприятный привкус во рту (горький, кислый, иной)
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
6. Быстрая насыщаемость малым количеством пищи
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
7. Отсутствие завтрака или иного приема пищи , питание с перебоями из-за отсутствия аппетита
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
Блок Б: Воспаление желудка
1. Сильные эмоции/мысли или запах еды раздражают желудок, вызывают болезненные ощущения
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
2. Быстрое чувство голода после принятия большого количества пищи (через 1-2 часа)
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
3. Дискомфорт в желудке: жжение и/или ноющая боль, через 1-4 часа после еды
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
4. Дискомфорт в желудке: распирание, жжение и/или ноющая боль, облегчается приемом пищи или питьем газированной воды, сливок, молока или приемом 0 1 4 8 антацидных препаратов
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
5. При смене положения возникает жжение в нижней части грудной клетки ложитесь или наклоняетесь вперед
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
6. Проблемы с пищеварением устраняются отдыхом и расслаблением
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
7. Ноющая боль /жжение/газообразование при принятии следующих продуктов: острая, жирная, жареная пища, шоколад, кофе, алкоголь
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
8. Чувство горечи, тошноты, кислого во время еды
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
9. При проглатывании жидкости, еды, таблетированных препаратов возникает боль
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
Блок В: Функционирование тонкого кишечника и поджелудочной железы
1. При участок под реберной клеткой слева, появляется боль, болезненность
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
2. Несварение желудка, чувство переполнения или напряжения в области живота появляется через 2-4 часа после еды
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
3. Дискомфорт в нижней части живота устраняется после выхода газа или испражнения
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
4. Специфическая еда и напитки усиливают несварение
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
5. В течение дня изменяется консистенция или форма стула (например, от узкого к широкому)
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
6. Сильный запах стула
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
7. Стул содержит непереваренные остатки пищи
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
8. Три или более обильных стула ежедневно
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
9. Понос
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
10. Дефекация через короткое время после приема пищи
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
Секция Г: Толстый кишечник и состояние микробиоты
1. Дискомфорт, боль, спазмы в нижней половине живота
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
2. Эмоциональный стресс и/или прием сырых продуктов и овощей вызывает вздутие живота, боль, спазмы, скопление газов
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
3. Запоры (или напряженная дефекация)
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
4. Стул маленький, тяжелый и сухой
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
5. Слизь в стуле
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
6. Чередование запоров и поноса
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
7. Боль в области заднего прохода, зуд, спазм
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
8. Отсутствие желания дефекации
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
9. Почти постоянная потребность в дефекации
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
2. Функция печени и желчного пузыря
1. Если Вы массируете участок под реберной клеткой справа, появляется боль, болезненность
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
2. Боль в брюшной полости усиливается при глубоких вдохахм
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
3. Ночью возникает боль, которая может переместиться в спину или правое плечо
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
5. Ощущение дискомфорта в брюшной полости или тошноты во время потребления жирной или жареной пищи
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
6. Пульсация в висках и/или тупая боль в области лба, вызванная перееданием
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
7. Необъяснимый зуд кожи, который обостряется ночью
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
8. Изменение цвета стула от глиняного до нормально коричневого
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
9. Общее ощущение плохого самочувствия
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
10. Ноющая боль в мышцах, не вызванная физической нагрузкой
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
11. Частая отрыжка и ощущение тяжести в животе
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
12. Покраснение кожи, особенно ладоней
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
13. Очень сильный запах тела
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
14. Неприятный запах изо рта
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
15. Легко возникают синяки
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
16. Желтоватый оттенок белков глаз
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
3. Эндокринная система
Секция А: Функция щитовидной железы
1. Руки, ноги и тело мерзнут без всяких причин
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
2. Верхние веки становятся одутловатыми
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
3. В мышцах наблюдается слабость, спазмы и/или дрожание
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
4. Частая забывчивость
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
5. Чувствуете, как медленно бьется сердце
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
6. У Вас замедлена реакция
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
7. В целом Вас не интересует секс, так как ваше желание не велико
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
8. Вы медлительны
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
9. Вы страдаете запорами
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
10. Заметили сухость, обесцвечивание кожи и/или волос
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
11. Вы заметили, что Ваш голос стал ниже
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
12. У Вас тонкие, ломкие ногти
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
13. Вы набираете вес без каких-либо причин
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
14. Внешняя треть бровей редеет или исчезает
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
15. У Вас отекает шея
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
Секция Б: Функция надпочечников
1. Затяжная слабость средней степени после стресса или напряжения
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
2. Вы замечаете, что легко устаете
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
3. Ощущается сильная потребность в соленой пище
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
4. Чувствительны к небольшим изменениям погоды
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
5. Испытываете головокружение, когда встаете из положения лежа
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
6. Темные или синие круги вокруг глаз
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
7. Приступы тошноты и/или рвоты
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
8. Легко простужаетесь или подхватываете инфекции
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
9. Раны и порезы заживают медленно
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
10. Ощущается болезненность во всем теле или отдельных его частях, некоторые части тела гиперчувствительны к прикосновениям, теплым или болезненным
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
11. Чувствуете одутловатость во всем теле
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
12. Кожа равномерно коричневеет/изменяет цвет без воздействия солнца или от принятия пищи, содержащей большое количество каротина (например, при употреблении большого количества моркови или сока)
Нет или редко
Иногда
Часто
Очень часто
Я согласен с
политикой конфиденциальности
.
Перейти далее